Solicitud información convenios de pago

Los campos marcados con * son obligatorios.

Tipo de Cliente *

Tipo de Identificación *

Número de Identificación *

Código de Cliente (Obsérvelo en su factura) *

Nombres o Razón Social *

Apellidos *

Número de celular principal *

Correo Electrónico (opcional)

Número de celular adicional (opcional)

Número de teléfono fijo (opcional)

Al diligenciar el presente formulario autorizo a AQUAOCCIDENTE S.A. E.S.P. para el uso de mis datos personales.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Ley 1581 de 2012. Los datos que se recolectan por medio de este formulario son utilizados únicamente para la gestión de convenios de pago y comunicaciones relacionadas, de acuerdo con nuestra política de protección de datos.